辛开苦降法治疗小儿慢性咳嗽的思考

辛开苦降法是在中药四气五味药性理论指导下，将苦寒药与辛温药两种不同性味的药物配伍应用，具有典型的中医药特色的用药方法。苦寒药物具有清热燥湿,泻火解毒,化痰降逆的作用；辛温之品具有发散行气、温中散寒、燥湿化痰之功。二者相伍，一阴一阳，一寒一热，一升一降，一开一泄，谓之辛开苦降。还能调畅气机，升清降浊，且辛散无动阴之弊，苦寒无碍阳之害，相得益彰。《素问.阴阳印象大论篇》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，《素问.至真要大论篇》云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”为辛开苦降之法提供了立论依据。辛善于升发宣散属阳；苦能降逆泄下属阴。两种不同性质的药物可以合理配伍治疗疾病。

  辛苦合用绝非两者简单的累加堆积，应基于辨证之上。半夏泻心汤及其类方以及陷胸汤是辛开苦降的范例，半夏、干姜以其辛温配以苦寒的黄连、黄芩为主，是叶天士善用之方。治疗咳嗽，吐血，胸痹风温等病。突出“微辛微苦，辛以散邪，苦以降气，辛通其痹，苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”

   综上，阐发了新开苦降的配伍机理，表明苦寒能化痰降逆，辛温可宣肺行气。

  小儿慢性咳嗽，病理迁延痰多，呼吸不同程度困难，常有深吸气及叹息的表现，具有喘息不舒的表现，临床肺功能测定多提示气管支气管不同程度的阻塞性表现，属于“胸痹”、“喘证”、“肺胀”、“咳嗽”范畴，总属于肺病。决定于肺的肃降，关键在于痰，久痰必虚必瘀，肺气虚弱，痰瘀互结，气机不畅，宣降失常，咳喘由生。慢性咳嗽病机在此，西医学认为消除气道的炎症及气道的分泌物是缓解患者咳嗽多痰的途径。扩张气道管腔，平抑气道痉挛是解决呼吸困难的必要手段。这与辛开苦降法应用苦味化痰消炎止咳，辛散理气宽胸的原理，极相符合。临床上必须紧紧抓住咳与痰，两个关键的节点。咳有外感内伤之区分，外感属寒，三拗汤加减；属热，桑菊饮，痰多，二陈汤随之。积滞，保和汤跟进。“痰”，寒痰温之，白芥子，白前，细辛，干姜。痰热：竺黄，川浙贝，竹沥苦寒清热；湿痰，苍术，佩兰，陈皮燥之；燥痰，知母，川贝母润之。咳喘多紧密关联。慢性咳嗽，肺失肃降，肺气上逆致喘，临证多见之，实虚之别，实在肺，虚于肾。麻黄、杏仁、地龙、细辛及附子、红花等可相机迭加相关之证型多有裨益。

  病例选录  姜姓男孩，10岁，平素多感冒，平均每月一次，近三年咳嗽几无间断，痰白稠夹些许黄色，胸闷气短，乏力渴饮，屡经外院施治，激素雾化，止咳化痰及抗生素治疗不迭，经常旧却新复咳喘不已。平日又嗜食冷品，不避寒凉。来诊刻见面晄白无华。咳痰色白多泡沫，舌胖，齿印显见，食欲差，舌苔白滑，脉沉滑。肺功能检查，气道中等程度阻塞，CT肺纹理粗。辨证系痰湿阻肺，寒邪束肺，治宜轻宣肺气，化痰降逆，温肺祛湿。射干麻黄汤及半夏泻心汤，增减进退续用，数剂痊愈。